基本医疗保险定点医疗机构费用结算

事项类型：	公共服务	实施编码：	TE56458764573415743112041050002
实施主体：	北京市海淀区医疗保障局	行使层级：	区级
设定依据：	【法律】中华人民共和国全国人民代表大会常务委员会《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。【部门规章】北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]37号）第一条第（一）款第3项参保人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医疗保险专用网络（以下简称医保专用网络）发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。第一条第（一）款第4项定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。第一条第（二）款第1项（2）参保人员结算医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，医保专用网络联通时，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医保专用网络发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。（3）定点医疗机构按原流程向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。第一条第（二）款第2项（2）参保人员结算特殊病医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，医保专用网络联通时，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医保专用网络发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。（3）定点医疗机构按原流程向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。第一条第（二）款第3项参保人员急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理。第一条第（二）款第4项（5）参保人员结算家庭病床医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单，医保专用网络联通时，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医保专用网络发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。（6）定点医疗机构按住院工作流程向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。【部门规章】北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]34号）第一条（二）审核医疗费用经办机构应设专人负责医疗费用的初审、复审、外审工作，并根据医疗保险的有关规定进行审核，登记《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用审核表》（见附件3）。对有疑问的医疗费用应与定点医疗机构及时沟通，不符合规定的予以拒付，需进一步核查的医疗费用先予支付，并派外审人员进行核查，不符合规定的予以追回。（三）结算支付医疗费用经办机构应设专人负责医疗费用的结算、支付工作，并为定点医疗机构提供《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表》（见附件4）、《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用拒付（追回、补支）明细表》（见附件5）。同时打印《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用支付通知单》（见附件6），加盖经办机构印章后传递到社会保险基金管理中心。【政府规章】北京市人民政府《北京市企业职工生育保险规定》（北京市人民政府令第154号）"第三条市劳动行政部门负责本市生育保险工作。区县劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。适合区县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构具体承办生育保险事务。第十二条生育保险基金支付范围包括：（一）生育津贴：（二）生育医疗费用：（三）计划生育手术医疗费用：（四）国家和本市规定的其他费用。第十六条生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育、计划生育手术医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育基金支付。【部门规章】北京市劳动和社会保障局《关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的通知》（京劳社医发[2005]62号）八、生育保险基金支付的医疗费用，采取按限额、定额、项目付费的方式支付。九、女职工产前检查医疗费实行按照限额方式支付。发生的医疗费用在限额以内的，生育保险基金按实际费用支付；超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。十、住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用，按照项目付费方式支付。住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用，按照不同分娩方式的定额标准支付。十一、职工在门诊发生的计划生育手术费用,生育保险基金按照规定的限额方式支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。医疗机构原则上不得向参保职工另外收取超出限额标准外的医疗费用。住院发生的计划生育手术费用按照定额标准支付。计划生育复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经 1 年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，生育保险基金按项目付费方式支付。十二、生育保险执行本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定，其中医疗保险规定需个人先部分负担的费用，全额纳入生育保险支付范围。【部门规章】北京市医疗保险事务管理中心《关于北京市生育保险参保职工持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知》（京医保发〔2013〕34 号）生育保险参保职工进行产前检查及门诊计划生育手术时，需与定点医疗机构全额结算医疗费用，并保存好相关结算单据及证明材料。生育保险参保职工应将相关结算单据及证明材料报送所在单位，单位将符合报销政策的单据汇总后，按照相关规定向单位参保区县的医疗保险经办机构申报费用。生育保险参保职工持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为享受待遇的生育保险参保职工垫付由生育保险基金支付的医疗费用，向生育保险参保职工收取个人应付费用，并为生育保险参保职工出具相关结算单据。生育保险参保职工未发社保卡或已发社保卡丢失（损坏）后，申请或补（换）社保卡期间住院，按以下要求办理： 1、生育保险参保职工应持《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》（以下简称《领卡证明》）住院。定点医疗机构凭《领卡证明》查询生育保险参保职工是否享受待遇。对于享受待遇的生育保险参保职工，定点医疗机构应使用《领卡证明》在入院当日完成入院登记。因故需要撤销入院登记的，必须及时使用《领卡证明》办理。 2、生育保险参保职工持《领卡证明》结算医疗费用时，定点医疗机构应为享受待遇的生育保险参保职工垫付由生育保险基金支付的医疗费用，向生育保险参保职工收取个人应付费用，并为生育保险参保职工出具相关结算单据。 3、定点医疗机构应在完成结算后 48 小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到生育保险信息系统。 4、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》等相关表单，并于结算之日起 7 个工作日内向定点医疗机构所属的区县医疗保险经办机构申报费用。 5、因定点医疗机构信息系统故障，造成生育保险参保职工不能持社保卡正常结算的，相关费用待系统恢复后由定点医疗机构重新为生育保险参保职工办理结算。 6、生育保险参保职工办理退费时，可持社保卡或《领卡证明》及结算单据到发生费用的定点医疗机构办理。生育保险参保职工未持社保卡急诊住院、异地住院等情况，按以下要求办理： 1、生育保险参保职工因急诊住院、异地住院等情况，不能持社保卡实时结算的，发生的医疗费用由生育保险参保职工与定点医疗机构全额结算，生育保险参保职工应保存好相关结算单据及证明材料。 2、生育保险参保职工应将相关结算单据及证明材料报送所在单位，单位将符合报销政策的单据汇总后，按照相关规定向单位参保区县的医疗保险经办机构申报费用。【部门规章】北京市医疗保险事务管理中心《关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知》（京医保发〔2010〕70 号）（一）离休统筹人员持社保卡门（急）诊就医，按以下要求办理： 1、离休统筹人员应持社保卡挂号，诊疗费由定点医疗机构垫付，挂号费由个人负担。定点医疗机构为离休统筹人员提供挂号费专用票据。 2、离休统筹人员就医时，要主动出示社保卡，定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。 3、离休统筹人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。 4、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后 48 小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 5、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印离休人员门（急）诊医疗费用申报表，并向定点医疗机构所属区县医疗保险经办机构（以下简称区县经办机构）进行费用申报。 6、离休统筹人员因病情需要转诊治疗的，定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，定点医疗机构医疗保险办公室必须使用离休统筹人员社保卡为其办理转诊手续。离休统筹人员办理转诊手续后，在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。 7、因定点医疗机构信息系统故障，造成离休统筹人员不能持社保卡正常结算，待系统恢复后，由定点医疗机构为离休统筹人员重新办理费用结算。 8、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。（二）离休统筹人员持社保卡住院就医，按以下要求办理： 1、离休统筹人员首次持社保卡办理住院时，其所持有的《北京市离休干部就医手册》自动作废。定点医疗机构必须在离休统筹人员入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存离休统筹人员社保卡。 2、离休统筹人员结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。同时，定点医疗机构应将社保卡返还离休统筹人员。 3、定点医疗机构应在完成结算后 3 个工作日内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 4、定点医疗机构上传结算数据后，可打印住院费用申报结算明细表等相关表单，按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。 5、定点医疗机构使用社保卡为离休统筹人员办理入院登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。 6、离休统筹人员因病情需要转院治疗的，须由定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，办理转院手续。离休统筹人员办理转院手续后，在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。 7、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。【展开】
权力来源：	无

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