门诊费用报销

事项类型：	公共服务	实施编码：	11110112MB1984283J3112041048002
实施主体：	北京市通州区医疗保障局	行使层级：	区级
设定依据：	【其他规范性文件】北京市人民政府《北京市人民政府关于印发《北京市城乡居民基本医疗保险办法》的通知》（京政发〔2017〕29号）第四章第十五条：参保人员发生的，符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及学生儿童补充报销范围规定的门（急）诊、住院医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。【其他规范性文件】北京市人力资源和社会保障局《北京市人力资源和社会保障局印发《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知》（京人社农合发[2017]250号）第三十四条：参保人员发生下列情况的由个人全额垫付，再到本人居住地社保所进行手工报销：（一）急诊未持卡发生的医疗费用；（二）计划生育门诊手术医疗费用；（三）手工报销期间、补换社保卡期间、参保人未发卡期间发生的医疗费用；（四）符合报销标准的异地就医医疗费用；（五）符合外购规定的外购药费用。【政府规章】北京市人民政府《北京市人民政府关于修改《北京市基本医疗保险规定》的决定》（2005年北京市人民政府令第158号）第二十七条基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。第三十七条建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。【其他规范性文件】北京市民政局、北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局《关于完善征地超转人员医疗待遇和管理有关问题的意见》（京民征发[2012]503号）一、凡因国家建设征地农民户转为居民户的原农村劳动力中年龄超过安置年限（男满6 0周岁，女满5 0周岁及以上）人员，含无赡养人的孤寡老人以及法定劳动年龄范围内丧失劳动能力的病残人员，参照《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第1 5 8号）及相关政策规定，实行持卡就医。超转人员中未达到退休年龄的病残人员医疗待遇参照城镇职工基本医疗保险企业退休人员标准。四、超转人员参照城镇职工基本医疗保险享受医疗待遇的其他事项，按照<北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第 1 5 8号）及相关政策规定执行。参照执行期间，不计缴费年限。【其他规范性文件】北京市人力资源和社会保障局《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]13号）一、参保人员在本市门诊就医和住院时应持社会保障卡（以下简称“社保卡”）。未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。三、参保人员未参加本市生育保险的，其计划生育手术医疗费用由医疗保险基金支付，支付标准按照本市生育保险相关支付标准执行。参保人员发生的门诊计划生育手术医疗费用由参保人员现金垫付后，到医疗保险经办机构进行医疗费用报销。【法律】中华人民共和国全国人民代表大会常务委员会《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正））第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。【政府规章】北京市人民政府《北京市企业职工生育保险规定》（北京市人民政府令154号）"第三条市劳动行政部门负责本市生育保险工作。区县劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。适合区县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构具体承办生育保险事务。第十二条生育保险基金支付范围包括：（一）生育津贴：（二）生育医疗费用：（三）计划生育手术医疗费用：（四）国家和本市规定的其他费用。第十六条生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育、计划生育手术医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育基金支付。【部门规章】北京市劳动和社会保障局《关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的通知》（京劳社医发[2005]62号）八、生育保险基金支付的医疗费用，采取按限额、定额、项目付费的方式支付。九、女职工产前检查医疗费实行按照限额方式支付。发生的医疗费用在限额以内的，生育保险基金按实际费用支付；超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。十、住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用，按照项目付费方式支付。住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用，按照不同分娩方式的定额标准支付。十一、职工在门诊发生的计划生育手术费用,生育保险基金按照规定的限额方式支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。医疗机构原则上不得向参保职工另外收取超出限额标准外的医疗费用。住院发生的计划生育手术费用按照定额标准支付。计划生育复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经 1 年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，生育保险基金按项目付费方式支付。十二、生育保险执行本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定，其中医疗保险规定需个人先部分负担的费用，全额纳入生育保险支付范围。【部门规章】北京市医疗保险事务管理中心《关于北京市生育保险参保职工持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知》（京医保发〔2013〕34 号）生育保险参保职工进行产前检查及门诊计划生育手术时，需与定点医疗机构全额结算医疗费用，并保存好相关结算单据及证明材料。生育保险参保职工应将相关结算单据及证明材料报送所在单位，单位将符合报销政策的单据汇总后，按照相关规定向单位参保区县的医疗保险经办机构申报费用。生育保险参保职工持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为享受待遇的生育保险参保职工垫付由生育保险基金支付的医疗费用，向生育保险参保职工收取个人应付费用，并为生育保险参保职工出具相关结算单据。生育保险参保职工未发社保卡或已发社保卡丢失（损坏）后，申请或补（换）社保卡期间住院，按以下要求办理： 1、生育保险参保职工应持《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》（以下简称《领卡证明》）住院。定点医疗机构凭《领卡证明》查询生育保险参保职工是否享受待遇。对于享受待遇的生育保险参保职工，定点医疗机构应使用《领卡证明》在入院当日完成入院登记。因故需要撤销入院登记的，必须及时使用《领卡证明》办理。 2、生育保险参保职工持《领卡证明》结算医疗费用时，定点医疗机构应为享受待遇的生育保险参保职工垫付由生育保险基金支付的医疗费用，向生育保险参保职工收取个人应付费用，并为生育保险参保职工出具相关结算单据。 3、定点医疗机构应在完成结算后 48 小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到生育保险信息系统。 4、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》等相关表单，并于结算之日起 7 个工作日内向定点医疗机构所属的区县医疗保险经办机构申报费用。 5、因定点医疗机构信息系统故障，造成生育保险参保职工不能持社保卡正常结算的，相关费用待系统恢复后由定点医疗机构重新为生育保险参保职工办理结算。 6、生育保险参保职工办理退费时，可持社保卡或《领卡证明》及结算单据到发生费用的定点医疗机构办理。生育保险参保职工未持社保卡急诊住院、异地住院等情况，按以下要求办理： 1、生育保险参保职工因急诊住院、异地住院等情况，不能持社保卡实时结算的，发生的医疗费用由生育保险参保职工与定点医疗机构全额结算，生育保险参保职工应保存好相关结算单据及证明材料。 2、生育保险参保职工应将相关结算单据及证明材料报送所在单位，单位将符合报销政策的单据汇总后，按照相关规定向单位参保区县的医疗保险经办机构申报费用。【其他规范性文件】[北京市医疗保险事务管理中心]《关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知》（京医保发〔2010〕70号）二、离休统筹人员丢失（损坏）社保卡，申请补（换）卡期间就医，按以下要求办理：（一）已发社保卡离休统筹人员申请补（换）卡期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。（二）离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写《北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单》、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份），于每月 1－20 日向单位所在区县经办机构申报。三、尚未发放社保卡的离休统筹人员就医，按以下要求办理：（一）门诊就医 1、持有《北京市离休干部就医手册》的离休统筹人员门诊就医时，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《北京市离休干部就医手册》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。 2、新参加离休统筹无《北京市离休干部就医手册》的离休干部门诊就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。 3、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写《北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份），于每月 1－20 日向单位所在区县经办机构申报。（二）住院就医 1、持有《北京市离休干部就医手册》的离休统筹人员，住院就医时，离休统筹人员在办理入院登记时应主动出示《北京市离休干部就医手册》，定点医疗机构依据《北京市离休干部就医手册》办理入院登记并留存《北京市离休干部就医手册》。离休统筹人员结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。同时，定点医疗机构应将《北京市离休干部就医手册》返还离休统筹人员。 2、定点医疗机构应在完成结算后 3 个工作日内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 3、定点医疗机构上传结算数据后，可打印住院费用申报结算明细表等相关表单，按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。 4、新参加离休统筹无《北京市离休干部就医手册》的离休干部住院就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。 5、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份），于每月 1－20 日向单位所在区县经办机构申报。四、离休统筹人员在异地就医，按以下要求办理：（一）离休统筹人员在异地就医应到个人选定的定点医疗机构（急诊除外），发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算，定点医疗机构应为离休统筹人员出具相关单据。（二）离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写《北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单》、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份），于每月 1－20 日向单位所在区县经办机构申报。【展开】
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